A obrigação de cobrir tratamento ou
procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer
sobre a cláusula limitativa de direitos. Isso ocorre porque as
cláusulas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas
em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.
Essa é a argumentação central
da decisão da 16ª Câmara Cível do Tribunal de
Justiça de Minas Gerais que condenou o Sindicato Nacional dos
Auditores Fiscais da Receita Federal a devolver a uma segurada da
Unafisco Saúde o valor gasto com uma mamoplastia redutora,
realizada para corrigir problemas de coluna. O Sindicato terá ainda
de indenizar a segurada em R$ 20 mil, por danos morais, por ter
negado a cobertura.
O relator do recurso, desembargador
Otávio de Abreu Portes, considerou “abusiva e ilegal a negativa do
procedimento pleiteado pela autora, pois as indicações das médicas
assistentes desta deixaram claro que a cirurgia de redução de mama
teria objetivo terapêutico e não meramente estético”. Ele lembrou
na decisão que os contratos de plano de saúde são submetidos à
aplicação do CDC.
Quanto aos danos morais, o relator
entendeu que “o incômodo psíquico e a incerteza sobre o destino da
própria saúde e vitalidade por certo repercutem de forma danosa no
âmago do indivíduo, gerando assim o prejuízo moral”. Assim, fixou o
valor da indenização em R$ 20 mil, sendo acompanhado pelos
desembargadores José Marcos Rodrigues Vieira e Aparecida
Grossi.
Segundo os autos, a segurada,
diagnosticada com gigantomastia, sofria de lombalgia e dor
cervical. A mamoplastia redutora foi requerida por uma
endocrinologista e uma cirurgiã plástica. O plano de saúde, porém,
pediu que ela se submetesse à perícia de médica de confiança da
empresa, mas, mesmo com a confirmação desta, o valor da cirurgia,
que foi de R$ 5.160, não foi reembolsado.
A segurada então ajuizou a ação,
pedindo a devolução da quantia gasta com a operação e indenização
por danos morais. O juiz de primeira instância deferiu somente o
pedido de reembolso, o que levou ambas as partes a recorrer ao
TJ-MG.
A segurada reiterou o pedido de
indenização por danos morais. O Sindifisco, por sua vez, alegou que
o regulamento da Unafisco Saúde traz exclusão expressa de cobertura
para tratamentos estéticos e para cirurgia de mamoplastia que não
tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções.
“Ao contratar o seguro de saúde,
pretende o contraente, através do pagamento de uma quantia mensal,
a garantia de prestação de serviços médicos e hospitalares em caso
de necessidade, incluído aí, sem dúvida, a cobertura do
procedimento cirúrgico (mamoplastia redutora) para o tratamento do
mal que acometia a autora, ou seja, lombalgia e dor cervical com
comprometimento postural decorrente de gigantomastia”, diz o
acórdão. Com informações da Assessoria de Imprensa do
TJ-MG.
