Criada no ano 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde

O Brasil tem mais de 50,4 milhões de beneficiários de planos de saúde, com ou sem odontologia. O número representa uma taxa de cobertura de 26% do total da população nacional, conforme dados do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB/ANS/MS e População). São 925 operadoras cadastradas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pela regulação do setor da saúde suplementar.

De acordo com o art. 3º da Lei 9.961/2000, que criou a agência, a ANS tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras de planos de saúde e garantir a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários.

Neste caso, as demandas relativas à regulamentação, ao controle e à fiscalização do setor são feitas basicamente por meio de normatizações de procedimentos; avaliação de índices e resultados de pesquisas; recepção de denúncias e o acompanhamento de judicializações, respectivamente.

Quais as competências da ANS?

A Lei 9.961/2000 também define uma série de competências à reguladora, sendo as principais:

• Regular a relação entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, estabelecendo normas e diretrizes para o setor;
• Autorizar a criação e funcionamento das operadoras de planos de saúde, bem como fiscalizar sua atuação;
• Estabelecer normas para o reajuste das mensalidades dos planos de saúde;
• Definir um rol de procedimentos e coberturas mínimas obrigatórias que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários;
• Receber e analisar reclamações e denúncias dos beneficiários dos planos de saúde, buscando solucionar conflitos entre as partes;
• Realizar ações de vigilância e monitoramento das operadoras de planos de saúde, verificando o cumprimento das normas de segurança;
• Promover a educação e informação dos consumidores sobre seus direitos e deveres relacionados aos planos de saúde.

Apesar do crescimento no número de usuários e avanço das marcas do mercado financeiro, o setor da saúde suplementar no Brasil enfrenta atualmente uma série de desafios, em que todos os lados envolvidos reclamam prejuízos.

Enquanto consumidores citam a baixa qualidade dos serviços e elevam o número de judicializações para garantir direitos, as operadoras pontuam o aumento no custo dos procedimentos e falam em colapso do setor. Já os profissionais médicos, os hospitais e clínicas enfatizam a baixa remuneração pelos serviços prestados.

É neste contexto que tem aumentado as críticas à atuação da ANS, sobretudo no papel de recepcionar e dar cabo às demandas dos usuários. A avaliação é de que a agência tem sido omissa e pouco transparente, e necessita, urgentemente, melhorar o diálogo com os consumidores.

A deputada estadual Andréa Werner (PSB/SP), que preside a Comissão dos Direitos da Pessoa com Deficiência da Assembleia Legislativa de São Paulo (Alesp), afirma que tem recebido um alto volume de reclamações de usuários, sobre questões diversas, que vão desde aumentos abusivos a descredenciamento e interrupção de tratamentos. Em todos os relatos, uma das principais queixas dos usuários é a inação da ANS quanto à demanda.

“Quando a gente começou a receber denúncias de cancelamento unilateral de plano de saúde, por exemplo, as pessoas contavam ‘olha, eu abri uma reclamação na ANS e o que veio de resposta foi que esse procedimento é legal, é previsto em contrato’. Basicamente a ANS estava devolvendo para as pessoas as mesmas respostas que os planos de saúde estavam dando”, conta a deputada, que também questiona a “relação de proximidade da ANS com as operadoras”.

“Como diminuir a judicialização se a única forma de as pessoas terem acesso aos seus direitos é acessando o judiciário, já que a ANS está falhando em seu papel? A ANS tem sido omissa”, enfatiza Werner. Os relatos recebidos pela deputada foram somados em uma denúncia encaminhada ao Ministério Público de São Paulo.

Como a ANS intermedeia a relação entre usuários e os planos de saúde?

A recepção de demandas e denúncias do usuário de planos de saúde é um dos principais pilares do braço de fiscalização da ANS. Na página oficial da agência, o consumidor tem à disposição alguns canais de atendimento. São 12 núcleos de atendimento presencial (RJ, PA, MG, DF, MT, PR, CE, RS,PE, SP, BA), o Disque ANS, por meio do telefone 0800 701 9656, Ouvidoria dos Planos (consumidor encontra dados de contato com as operadoras) e, por fim, o Fale Conosco, por onde pode ser aberta a Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP.

Como explica a advogada Receba Lucena, especialista em Direito Médico, Odontológico e Bioética, a NIP é o momento em que o consumidor utiliza a ferramenta para comunicar a ANS que tem, de fato, um problema. É um passo pré-processual, mas que sofre com a falta de publicidade adequada por parte da agência.

“A NIP é um exemplo de resolução de conflito que, se for publicizada de forma correta, pode reduzir o congestionamento absurdo que está no Judiciário. Está quase impossível trabalhar nos setores sobre saúde. Há muita. E a ferramenta serve também para controlar, pois é um momento em que a ANS pode, eventualmente, aplicar alguma multa e obrigar a operadora a agir, cumprir com a obrigação dela”, avalia Lucena.

Para registrar uma NIP, é indispensável que o usuário já tenha feito uma reclamação na operadora de saúde e tenha obtido protocolo de atendimento. Por dos registros NIP, a ANS pode identificar o comportamento das operadoras no mercado de forma geral.

Como a ANS fiscaliza o desempenho e qualidade dos planos de saúde?

Para avaliar o desempenho das operadoras no mercado, a ANS criou o Programa de Qualificação de Operadoras (PQO), que, segundo a própria reguladora, tem por objetivos o estímulo da qualidade setorial e a redução da assimetria de informação, promovendo maior poder de escolha para o beneficiário e oferecendo subsídios para a melhoria da gestão das operadoras e das ações regulatórias da ANS.

Os resultados da avaliação das operadoras são traduzidos pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que varia de 0 a 1. O IDSS é composto por um conjunto de indicadores agrupados em quatro dimensões (qualidade em Atenção à Saúde; garantia de Acesso; sustentabilidade no Mercado; gestão de Processos e Regulação), e é calculado com base nos dados extraídos dos sistemas de informações a agência ou coletados nos sistemas nacionais de informação em saúde.

A ANS também estimula as operadoras de planos de saúde a realizarem anualmente a Pesquisa de Satisfação de Beneficiários de Planos de Saúde. O processo, no entanto, ocorre de forma voluntária. Os resultados da pesquisa feita pela própria operadora indicam se os beneficiários entrevistados recomendariam o plano de saúde para amigos ou familiares.

A forma de condução dos processos de avaliação de qualidade por parte da ANS é uma das questões que precisam ser aprimoradas, segundo Lucena. A advogada chama atenção para a “ausência” da ANS no processo. A pesquisa é feita em duas etapas. Na primeira, a operadora, junto à sua equipe de técnicos em estatísticas, realiza a pesquisa em si. Na segunda, os dados coletados anteriormente são avaliados e validados por uma auditoria independente, também contratada pela operadora. Finalizada as duas etapas, os dados são encaminhados à ANS, que incorpora os resultados e divulga as avaliações com o enquadramento das operadoras no IDSS.

“A partir do momento que você coloca nas mãos da empresa a autoavaliação, você está pedindo para que os dados sejam mais bonitos do que deveriam ser. No final das contas, sou eu, dona da operadora, contratando uma empresa para validar minha própria pesquisa e depois dizendo para a ANS que meu serviço presta”, critica a advogada. “O processo é totalmente regulado por lei. A gente acredita que tem ali o compromisso com a veracidade dos dados, mas também verificamos operadora com uma série de questões, com alto volume de judicialização que alcançou nota 1, a nota máxima. Não tem lógica”, enfatiza.

O desempenho das operadoras pode ser consultado no site da ANS.

Como a ANS define o que seu plano de saúde deve cobrir?

A ANS define uma lista de consultas exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo — ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

A lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos, e de igual forma para os planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, é regulamentada pela RN nº 470/2021, que dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol.

Em 2022, entrou em vigor no Brasil a Lei 14.454, que derrubou o chamado “rol taxativo” e restabeleceu o chamado “rol exemplificativo” para a cobertura de planos de saúde. Na prática, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Como a ANS define o reajuste das mensalidades de planos de saúde?

De acordo com a reguladora, a atualização das mensalidades se baseia na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares, e tem o  objetivo de manter a prestação do serviço contratado. A ANS também é responsável por regular os valores aplicados pelas operadoras.

Atualmente, as variações de custos podem ocorrer por reajuste de variação e por variação de faixa etária do beneficiário. As regras de reajuste, no entanto, variam a depender de fatores como: data da contratação do plano, se antes ou depois da vigência da lei que regulamenta o setor; o tipo de cobertura, se médico hospitalar ou exclusivamente odontológica; o tipo de contratação, se planos individuais/familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão), e o tamanho da carteira, se com mais ou menos de 30 beneficiários.

Veja os critérios de cada tipo:

• Individual e/ou familiar: o reajuste anual só poderá ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS. O cálculo combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Na fórmula, o IVDA tem peso de 80% e o IPCA de 20%;
• Coletivo com menos de 30 beneficiários: a operadora deve adotar o Agrupamento de Contratos, medida pela qual reúne em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. O índice aplicado deve ser divulgado pela própria operadora em seu portal na internet no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversários;
• Coletivo com mais de 30 beneficiários: as cláusulas, neste caso, são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A participação do contratante é fundamental no ato da negociação do reajuste;
• Exclusivamente odontológicos: sejam eles individuais/familiares ou coletivos, o percentual de reajuste anual deve estar expresso nos contratos, e sua aplicação deve ser feita no mês de aniversário do contrato;
• Faixa etária: ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário e somente pode ser aplicada nas faixas autorizadas. Para contratos anteriores a 02 de janeiro de 1999, o reajuste deve seguir o definido em contrato.

Para os planos contratados entre 02 de janeiro de 1999 e 1 de janeiro de 2004, o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.

Já nos contratos firmados a partir de 1 de janeiro de 2004, o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

Como é montada a estrutura organizacional da ANS?

A ANS é composta por uma diretoria colegiada (Dicol), composta por seis diretorias:

• Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE;
• Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO;
• Diretoria de Fiscalização – DIFIS;
• Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES;
• Diretoria de Gestão – DIGES;
• Presidência – PRESI:

Há também uma Secretaria executiva, formada por:

• Procuradoria Federal Junto à ANS – PROGE;
• Ouvidoria – OUVID;
• Auditoria Interna- AUDIT;
• Corregedoria – PPCOR;
• VI – Comissão de Ética – CEANS;
• VII – Secretaria Executiva da Comissão de Ética da ANS – SECEA;
• VIII – Câmara de Saúde Suplementar – CAMSS.

Os membros da diretoria ocupam o cargo por mandatos de quatro anos. O mandato atual começou em 2022 e vai até 2026.