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O diagnóstico da situação atual do mercado
de seguros saúde no Brasil evidencia a necessidade de enfrentamento
imediato de vários desafios. São comuns os conflitos diários entre
os usuários de planos de saúde e os prestadores de serviços
(hospitais, clínicas, laboratórios e médicos) quer seja na
aprovação de um procedimento ou na simples marcação de um
consulta.
Existem diversos planos de saúde, geridos por operadoras ou
seguradoras e com condições bem diferentes. Diferentemente das
empresas que operam os planos de saúde, as seguradoras não podem
manter ou administrar estabelecimentos de saúde nem ter em seus
quadros médicos para prestação de assistência médica. Assim,
oferecem aos usuários a livre escolha dos prestadores de serviços -
médicos, clínicas especializadas, laboratórios e hospitais.
Colocam, também, à disposição uma rede referenciada.
As despesas contratualmente cobertas, quando realizadas na forma de
livre escolha, são reembolsadas ao usuário mediante a apresentação
de documentação exigida pela seguradora ou diretamente à rede
referenciada, em nome e por conta do segurado.
Ocorre que quando o usuário paga diretamente um credenciado para
posteriormente ser reembolsado pela seguradora, o valor de seu
reembolso é limitado ao valor estabelecido em contrato, conforme o
tipo de plano contratado, normalmente menor do que o valor
praticado de forma particular por parte dos prestadores.
Este é um dos problemas enfrentados diariamente. Os níveis de
reembolso variam de acordo com a operadora/seguradora do plano
contratado. Para evitar surpresas, convém solicitar à seguradora
uma prévia do reembolso antes de se submeter a algum exame ou
procedimento. Já os planos oferecidos pelas operadoras normalmente
direcionam unicamente à rede da própria operadora, sem a opção de
livre escolha.
Outro problema enfrentado refere-se ao ROL de procedimentos
aprovados pela agência Nacional de Saúde - ANS. O acelerado avanço
da medicina coloca à disposição dos pacientes novos procedimentos
diariamente. Ocorre que as operadoras e seguradoras somente
acobertam os procedimentos que constam do ROL da ANS e as aprovação
de novos procedimentos não são imediatas, pois demandam avaliação
dos resultados.
Outro aspecto importante refere-se às coberturas para transplantes.
Nem todas as operadoras/seguradoras cobrem todos os tipos de
transplantes e as despesas entre doador e receptor. A Lei que
regulamenta o setor determina cobertura para transplantes de rins,
córneas e medula (autólogo) e são estes eventos que a maioria dos
planos garante, mais há exceções. Algumas seguradoras/operadoras
ampliam as coberturas.
O acesso à rede credenciada, em especial nas regiões fora das
grandes capitais, nem sempre é abrangente. Planos corporativos para
empresas com atuação a nível nacional requerem prévia negociação e
verificação in-loco do atendimento.
Outro ponto em destaque relaciona-se ao preço e sua correção anual
de acordo com o índice de valor pago x despesas de utilização. A
condição está prevista nos contratos corporativos e requerida de
acordo com a negociação entre as partes no momento da contratação
do plano. Contratos que apresentam altos índices de utilização são
impactados diretamente, num processo de recuperação de perdas por
parte das operadoras/seguradoras. Políticas internas de promoção à
saúde são preponderantes para administrar possíveis impactos
financeiros nas despesas com o plano de saúde.
Convém destacar que os usuários de planos corporativos devem seguir
as condições contratuais negociadas pela empresa contratante do
plano de saúde, com as limitações impostas.
A maior preocupação com o leque de benefícios oferecidos aos
empregados aumenta a necessidade de mapear todos os seus riscos e
de certificar se eles estão cobertos de maneira adequada.
Tão importante quanto ter o plano de saúde é conhecer as cláusulas
do contrato com assessoria dos especialistas de seguros
conhecedores deste mercado. Faça um check-up do seu plano de
saúde.
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