Rodrigo Araújo

As novas coberturas para os planos de saúde deveriam ser disponibilizadas para o consumidor em janeiro de 2020, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por atualizar esse rol de procedimentos, atrasará em 01 ano a definição e efetivação dos novos tratamentos que passarão a ser cobertos.

Esse atraso tem consequências importantes. De um lado, irá propiciar uma grande economia de recursos pelas operadoras de saúde e, de outro, causará imenso prejuízo para o consumidor e também para o Poder Judiciário, que terá que prover o Direito dos usuários de planos de saúde, com forte impacto na Judicialização.

A atualização do rol da ANS

A ANS é responsável por atualizar, a cada ciclo de dois anos, a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, conforme determina o art. 3º da Resolução Normativa (RN) n. 439/2018, da própria ANS e essa periodicidade tem sido respeitada pela agência reguladora que, desde o ano de 2012, efetivou a inclusão das novas coberturas regularmente no mês de janeiro dos anos pares.

Mas, dessa vez, a atual gestão da ANS não cumprirá o prazo, frustrando a expectativa legítima do consumidor.

De acordo com o cronograma da ANS para este ciclo de atualização, a publicação da Resolução Normativa com a indicação das novas coberturas está prevista para novembro de 2020, o que não significa dizer que estarão disponíveis nessa data, já que é previsto um prazo para a nova Resolução entrar em vigor a partir da data de sua publicação.

Não há garantias de inclusão

Como se não bastasse o adiamento da inclusão das novas coberturas, a frustração do consumidor pode ser ainda maior, pois não há garantia e nem mesmo indicativos de quais procedimentos serão ou não incluídos, independentemente da comprovação de eficácia e imprescindibilidade do tratamento.

Existem procedimentos praticados regularmente pela medicina brasileira há muitos anos, alguns há mais de uma década e que, muito embora tenham plena e absoluta comprovação de eficácia e até mesmo de falta de alternativa terapêutica, não são aprovados pela ANS.

Exemplo disso é o implante transcateter de prótese valvar, que é um procedimento realizado no Brasil desde o ano de 2008 e que, desde 2012 tem parecer do Conselho Federal de Medicina 1 que afirma: “A técnica de implante por cateter de prótese valvar aórtica é um procedimento seguro e eficaz para corrigir a obstrução valvar em pacientes idosos com estenose aórtica acentuada ou comorbidades, e com contraindicação cirúrgica.”

Ainda assim, a ANS não aprovou a inclusão desse tratamento nos ciclos anteriores de atualização do rol, restando aos pacientes a alternativa de pagar o tratamento com recursos próprios ou a de se valer de ações judiciais.

Como pensa o Poder Judiciário

O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de um tratamento apenas em razão de ele não constar do rol da ANS ou não atender as diretrizes de utilização previstas nesse rol.

Alguns Tribunais, inclusive, já sumularam esse entendimento, como é o caso do Tribunal de Justiça de São Paulo, que assim se pronuncia 2: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

Impacto na Judicialização

Entre as ações ajuizadas para requerer a cobertura de algum tipo de tratamento médico contra as empresas de planos de saúde, a causa de maior volume é, com folga, aquela que se baseia na negativa de cobertura em razão de o procedimento não constar no rol da ANS.

E cada atualização desse rol reflete diretamente na diminuição desse tipo de ação, já que muitos pacientes não precisarão mais recorrer à Justiça.

Mas não será assim dessa vez. O Poder Judiciário não só não contará com o alívio que seria proporcionado pela atualização do rol como também sofrerá com o aumento causado por novos tratamentos e medicamentos que poderão surgir nesse período e que não serão incorporados ao novo rol.

Por ora, ainda não há como avaliar números exatos do impacto na Judicialização da Saúde porque não se sabe quais serão os procedimentos que serão aprovados pela ANS. Somente quando a lista for divulgada é que será possível fazer um levantamento da quantidade de ações ajuizadas a partir de janeiro/2020 e que poderiam ter sido evitadas se a ANS tivesse cumprido seu prazo.

O que fazer em caso de o tratamento ser negado

Uma via administrativa de solução de conflitos é fazer a reclamação perante a ANS, mas a agência reguladora, diferentemente do Poder Judiciário, entende que é legítima a exclusão de cobertura se o tratamento não estiver elencado no rol de procedimentos, de forma que, se esta for a justificativa da operadora no processo de notificação de intermediação preliminar (NIP), a ANS dará a reclamação como “resolvida” sem, no entanto, solucionar o problema do consumidor.

Portanto, de posse da negativa de cobertura do tratamento sob a justificativa de não estar incluído no rol, o consumidor, independentemente de fazer ou não a reclamação para a ANS, poderá ajuizar a ação judicial e requerer em sede de tutela de urgência (liminar), a disponibilização imediata do tratamento se demonstrar que é um situação de urgência.