Negociações escusas e preços discrepantes das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) serão debatidos no 3º Fórum da Saúde Suplementar, em outubro

A “máfia das órteses, próteses e materiais especiais (OPME)”, um dos maiores gargalos do sistema de saúde no Brasil, será um dos tópicos do 3º Fórum da Saúde Suplementar promovido pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), em outubro próximo, na cidade de São Paulo. Nos últimos anos, a entidade – que representa 18 grupos de operadoras de planos privados de assistência à saúde – se empenha em promover discussões que aprimorem a utilização desses materiais e garantam transparência das informações e a sustentabilidade do financiamento da saúde suplementar.

– A FenaSaúde busca combater fraudes nas OPME (marca-passo, stent cardíaco, implante mamário de silicone, hastes, pinos, e outros) com o objetivo de garantir mais segurança ao beneficiário e mitigar irregularidades como incentivos indevidos oferecidos pela indicação e utilização de materiais por profissionais e hospitais e realização de intervenções sem real necessidade, explica a presidente da Federação, Solange Beatriz Palheiro Mendes.

O Fórum da FenaSaúde pretende promover uma discussão sobre o que já foi feito em outros países, onde se avançou e o que se pode compartilhar. – Vamos trazer especialistas, entre eles Rick Munson, presidente do conselho da National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) dos Estados Unidos. Serão relatadas as experiências com fraudes, abusos e a demonstração de como eles lidam com a questão. Poderemos conhecer, por exemplo, como o mercado americano se organizou para dar conta do cenário e como as instituições cooperam globalmente para evitar e mitigar essas questões. Conhecer quais as penalidades que são usadas e como as empresas desenvolvem seus sistemas antifraudes. Assim, poderemos ver o que pode ser aprimorado aqui, tanto nas operações quanto na legislação, esclarece Solange Beatriz.

Fraudes, má indicações e abusos fora do Brasil

Sandro Leal, superintendente de Regulação da FenaSaúde, vem acompanhando os procedimentos que estão sendo aplicados nos Estados Unidos, onde também a questão de fraudes de OPME é recorrente. O superintendente destaca que os americanos estão muito mais avançados no que diz respeito ao estabelecimento e cumprimento de penalidades em comparação ao Brasil, assim como na transparência e na troca de informações entre as entidades para se chegar a resultados satisfatórios. – O mais importante na comparação do que ocorre no Brasil e nos Estados Unidos em relação a fraudes, é o fato de a nossa legislação não criminalizar infrações. Nos Estados Unidos há lei específica proibindo o pagamento de propina. A legislação é muito mais severa. Eles coíbem fortemente sinistros falsos e os envolvidos vão realmente para a cadeia, além de pagar valores elevados. Há projetos de lei no Brasil que tentam avançar na matéria. É preciso sentido de urgência já que as fraudes, más indicações e abusos encarecem os custos da assistência médica e oneram todos os beneficiários. E, principalmente, podem colocar em risco a vida do paciente.

Discrepância nos preços de implantes

A FenaSaúde chama atenção para a discrepância de preços praticados em dispositivos para implantes no país. A entidade informa que o custo de uma prótese de joelho, por exemplo, pode ter seu valor ampliado em mais de oito vezes, saindo do valor de R$ 2.096 até os R$ 18.362 pagos pelas operadoras, segundo dados do relatório final do Grupo Técnico Interministerial (GTI) de OPME. Desde que sai do fabricante, o valor do produto é acrescido de custos de seguro, frete e desembaraço; comissão do vendedor; margem do distribuidor; tributos sobre a venda para o hospital; custos de instrumentos e instrumentador; comissão do médico; margem do hospital e uma segunda tributação sobre a venda do hospital para a operadora de plano de saúde.

O ortopedista Edmond Barras, chefe do serviço de clínica e cirurgia vertebral do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, afirma que o problema das OPME é complexo e não exclusivo no mercado brasileiro, com superfaturamentos e fraudes. Ele cita que, nos Estados Unidos, um parafuso pedicular para fixação vertebral, cujo custo de fabricação não passava de US$ 100, chegou a ser vendido por até US$ 2000, destacando que, às vezes, em uma única cirurgia são usados mais de uma dúzia deles. – Em meados da década de 1990, as cirurgias de coluna vertebral com implantes surgiram no Brasil. Não demorou muito para que se repetisse aqui o “boom” de cirurgias de coluna, com uso excessivo de implantes, e o que é mais grave, indicações desnecessárias que chegam a 60%. Se partirmos da premissa que uma cirurgia mal indicada terá sempre um mau resultado, por melhor que seja a técnica, e que em 2015 foram realizadas no Brasil 27.000 cirurgias de coluna com implantes, dá para se ter uma ideia do flagelo que isso representa – mostra.

Fonte de renda irregular

Edmond Barras também ressalta que se forem levados em conta os baixos honorários que médicos recebem por uma cirurgia de coluna (pela tabela da AMB uma cirurgia de hérnia de disco não chega a R$ 600,00) a porcentagem que recebem dos fornecedores é de 30 a 40%:

– Esta comissão passou a ser a principal fonte de renda dos cirurgiões. Mas não são somente os médicos que se beneficiam dessa artimanha. Hospitais que adicionam uma taxa de comercialização que pode chegar a 40% também se beneficiam. Do mesmo modo fornecedores, distribuidores e funcionários de algumas operadoras também são elos dessa corrente fraudulenta de comercialização. Sem dúvida, a conta recai sobre as operadoras que são as fontes pagadoras desses procedimentos. Porém, o maior prejudicado será sempre o paciente para quem o prejuízo não é somente financeiro, mas físico e moral.

As iniciativas que buscam promover melhores práticas no mercado de dispositivos médicos implantáveis vêm desde 2015, quando foi criado o Grupo Técnico Interministerial (GTI) de OPME, do qual a FenaSaúde faz parte. O GTI foi criado por meio de uma portaria assinada pelos ministérios da Saúde, Fazenda e Justiça. Ao longo desse tempo, alguns resultados foram alcançados, segundo a FenaSaúde, como a criação e divulgação de relatórios, levantamentos sobre as discrepâncias do cenário, além de um guia com orientações sobre o uso racional das OPME destinado às operadoras.