As operadoras de planos de saúde
que atuam no Espírito
Santo devem ao estado R$ 49,4 milhões, referentes a
usuários de planos privados que recorreram ao serviço público nos
últimos 16 anos.
Cerca de R$ 10,8 milhões já foram pagos, mas o valor que a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) notificou as empresas é
bem maior: mais de R$ 110,9 milhões, que foram alvos de recursos
pelas operadoras.
O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde
(SUS) é amparado pela Lei nº 9.656/1998, que obriga as operadoras a
reembolsarem o estado por todos os serviços médicos cobertos em
contrato utilizados na rede pública por usuários de planos de
saúde.
No Espírito Santo, os serviços mais
procurados pelos usuários de planos são internações de
urgência e emergência e partos. Já no país, hemodiálises,
hormonioterapias, quimioterapias, radioterapias e acompanhamento de
pacientes pós-transplante estão entre os mais frequentes.
Os valores arrecadados pela ANS com
o ressarcimento são repassados ao Fundo Nacional de Saúde
(FNS) e reaplicados em programas prioritários do governo.
De acordo com o último boletim informativo da ANS, atualizado
semestralmente, desde o ano 2000, a Agência já arrecadou no país
cerca de R$ 1,2 bilhão, o que corresponde a 46% do valor total dos
atendimentos passíveis de ressarcimento. Somente de janeiro
de 2015 a março de 2016, foram arrecadados R$ 399,8 milhões.
Mas há um total de R$ 1,6
bilhão que refere-se a atendimentos não impugnados e que estão em
análise pela Agência. Outros R$ 623,2 milhões devidos pelas
operadoras foram encaminhados à dívida ativa e estão sendo cobrados
pela União, via Judiciário.
Como funciona
A ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público fazendo
cruzamento das informações da pessoa com o banco de dados da
Agência.
Em seguida, a operadora é
notificada sobre os atendimentos identificados. Isso ocorre a cada
três meses. Se aceitar a notificação, a operadora pode efetuar o
pagamento da cobrança e o débito está liquidado.
Se discordar da notificação, pode
entrar com um recurso, que será avaliado pela Agência. Caso seja
deferido, o processo é encerrado nesta etapa. Do contrário, a
operadora recebe a cobrança e, se não pagar, o valor é encaminhado
à dívida ativa. O pagamento pode ser realizado à vista ou
parcelado.
Em 16 anos, 2,4 milhões de
atendimentos no país foram contestados. Destes, 611.692 tiveram
recurso deferido em prol das operadoras. Outras 850.689
notificações contestadas estão em análise pela ANS
Ferramenta
De acordo com a diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha
Oliveira, “além de arrecadar e devolver ao SUS os valores que a
Saúde Suplementar utilizou, o ressarcimento é um instrumento que
ajuda a ANS a verificar se as operadoras têm rede adequada para
atender seus usuários”.
Análise
Segundo a coordenadora do Doutorado em Direito da FDV e
doutora em Bioética pela Universidade de Brasília, Elda Bussinguer,
embora o contribuinte tenha garantido o direito ao serviço público
de saúde, é preciso ficar claro que o ressarcimento não é tributo,
é indenização ao estado.
"Em tese, os planos de saúde
deveriam oferecer melhor serviço do que o SUS. O usuário paga por
um serviço que não tem sido entregue com a qualidade prometida.
Então, quando o estado cobra as operadoras, está fazendo com que
paguem uma indenização", disse.
Além disso, o estado arrecada menos, pois os usuários ganham
desconto na declaração do imposto de renda, quando
declaram os planos. "Fora as isenções fiscais das operadoras. Com o
ressarcimento, o estado está buscando um equilíbrio de receitas e
cobrando para que as operadoras ofereçam um serviço de mais
qualidade", completou.
Empresas querem que aviso
seja imediato
A decisão de usar o Sistema Único de Saúde
(SUS) é responsabilidade dos usuários dos planos de
saúde, segundo as operadoras. Elas alegam também que deveriam ser
comunicadas para estudar a remoção dos pacientes, antes de qualquer
internação em hospitais públicos.
Em nota, a Associação Brasileira de
Planos de Saúde (Abramge) afirmou que é um direito das suas
associadas o questionamento em recurso administrativo e que os
valores cobrados podem ser improcedentes.
“Isto pode ocorrer em situações
contratuais em que o beneficiário encontra-se em período de
carência, quando o contrato não está vigente ou mesmo quando o
atendimento foi feito fora da região de cobertura”, explica a
nota.
Afirma, ainda, que grande parte das
operadoras que constam da relação possui recursos depositados em
juízo e não contabilizados pela ANS.
