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Com base na experiência da Zênite
Assessoria e Consultoria em mais de 200 sinistros no seguro de
Responsabilidade Civil de profissionais e estabelecimentos de
saúde, o sócio-diretor da empresa, Felippe Paes Barretto, compilou
alguns dados que fornecem uma ideia da exposição de risco desse
segmento. Desse volume de sinistros, ele observou que 61% envolviam
hospitais, 23% laboratórios, 7% clínicas de saúde, 6% operadoras de
saúde e 3% assistências odontológicas. Entre as operadoras de
saúde, um dado que lhe chamou atenção é que todas, sem exceção,
enfrentaram algum tipo de ação na justiça, especialmente em função
da solidariedade com sua rede credenciada.
Já em sinistros envolvendo os profissionais de saúde, a Zênite
apurou que a especialidade campeã em ações na justiça é a cirurgia
plástica, seguida pela ginecologia e obstetrícia e pela
traumatologia. De acordo com Barretto, a soma de valores pleiteados
na justiça em ações envolvendo essas especialidades já atingiu R$
81 milhões, caindo para cerca de R$ 20 milhões nos casos em que
houve condenação. “Mesmo assim, é um valor significativo”,
comentou.
A partir dessa experiência, Barretto concluiu que chegou o momento
de o setor de seguros se unir para conhecer melhor os segurados
desse ramo. “Assim evitaremos que os técnicos das seguradoras
recusem os riscos de saúde, frequentemente, ou aceitem sem
conhecimento pleno”, disse. Ele afirma que foi esse o motivo
que o levou a organizar um Debate do Meio-Dia na APTS, dia 16 de
março, no auditório da Funenseg, em São Paulo, intitulado
“Responsabilidade Civil do Profissional e dos Estabelecimentos
de Saúde – A subscrição do risco e as peculiaridades do
setor”.
A apresentação do tema ficou à cargo da analista de risco da
Zênite, Bruna Malagoli, que é especialista em Gestão de Qualidade
em Saúde e Acreditação. Como debatedores, participaram Misael de
Lima, da Nobre Seguradora, e René Ramos Leitão, da Tokio Marine. O
presidente do CVG-SP, Osmar Bertacini, foi uma das autoridades que
prestigiaram o evento.
Análise de risco
Nos últimos dez anos, as empresas de saúde passaram a se preocupar
mais com os seus riscos. Mas, segundo Bruna Malagoli, somente há
cerca de cinco anos é que começaram a entender a necessidade de
adotar o gerenciamento de riscos. Ela reconhece que a área é
bastante complexa e muito regulada, a ponto de existirem pelo menos
50 legislações envolvendo hospitais, clínicas e centros cirúrgicos.
“Imagine o quanto precisamos conhecer para poder analisar o risco e
entender quais os agravos podem acontecer no futuro, caso aceitemos
ou não essa instituição”, disse a analista de risco.
Em sua apresentação, Bruna dividiu a análise de risco em
instituições de saúde em duas partes. A primeira, feita à
distância, começa pela composição do perfil da instituição e
envolve, primeiramente, a definição da área de atuação e a
complexidade do serviço. “É preciso saber, por exemplo, se a
instituição é uma clínica ambulatorial ou centro cirúrgico de alta
complexidade. No caso de médicos, se atendem em consultórios ou em
hospitais que possuem, por exemplo, emergências de unidades
coronarianas”, explicou.
A razão social dos sócios é importante conhecer, segundo ela, para
se investigar o passado da empresa antes de efetuar o contrato de
seguro. O número de leitos é outra informação que revela o porte da
empresa, assim como o número de pacientes. A relação de ambos os
dados, de acordo com Bruna, resulta na taxa de ocupação do
hospital, cuja média não deve ultrapassar 85%. “Não se pode
aceitar o risco de um hospital que esteja no limite de sua
ocupação”, orientou. A localização geográfica da instituição de
saúde pode parecer uma informação irrelevante, mas não é, segundo a
especialista. Ela citou o caso de um famoso hospital localizado
próximo de regiões pobres, que constantemente se vê obrigado a
prestar socorro aos moradores da vizinhança.
Outro dado importante é o histórico de sinistros da empresa. Com
essas informações, o subscritor pode concluir que do volume de
sinistros, a maioria se refere a um único médico, por exemplo, o
que facilita o trabalho de gerenciamento, ou então que a maioria
ocorreu no centro cirúrgico. “Nesse caso, basta estabelecer um
contrato que exclua o centro cirúrgico da cobertura”, ensina
Bruna. Indicadores e estatísticas podem revelar, ainda, segundo
ela, se a empresa está bem gerenciada, caso o índice de infecção
hospitalar, por exemplo, seja baixo.
Concluído o perfil da instituição, então é o momento de verificar
in loco se as informações transmitidas são verdadeiras. “Ir ao
local do risco faz toda a diferença”, garante. Aos
subscritores, ela orienta que se munam de um check list para
verificar se todas as exigências da lei e dos órgãos reguladores
são cumpridas pelo estabelecimento. Por fim, um relatório contendo
os fatores potenciais de risco e a conclusão da inspeção deverão
indicar a aceitação ou a recusa do risco.
Fatores de riscos
De acordo com Bruna, os fatores de risco em estabelecimentos de
saúde estão divididos em três classes: falha humana, falha material
e falha organizacional. A falha humana pode ser configurada pela
coleta insatisfatória de material, por exemplo, ou por
contaminação. Casos como esses ocorrem porque o profissional não
tem habilidade técnica para o serviço ou por cansaço, devido ao
excesso de carga horária. A falha material está relacionada,
geralmente, ao uso de material vencido ou de procedência duvidosa,
ou, ainda, por equipamentos velhos e sem manutenção.
A falha organizacional é um pouco mais complexa, sobretudo por
conta das inúmeras legislações que regulam a atuação dos
estabelecimentos. “Existem resoluções enormes e detalhadas,
difíceis de serem cumpridas integralmente. Mas é importante saber o
quanto da legislação o hospital está cumprindo”, ensinou. Outra
falha nessa área envolve o dimensionamento errado do quadro de
pessoal, nos casos em que o número de profissionais é insuficiente
ou mal aproveitado. Essa lista inclui, ainda, os prontuários
malfeitos e a guarda inadequada de documentos.
Ferramentas
Bruna concluiu sua apresentação, explicando que existem ferramentas
que podem orientar as empresas de saúde a gerenciarem o seu risco.
Esse é o caso das boas práticas emitidas pela Organização Nacional
de Acreditação (ONA), na qual ela atua, e também das resoluções do
Conselho Federal de Medicina (CFM). “Temos um mercado grande,
mas precisamos saber quais os riscos trabalhar, como analisá-los e
qual o resultado que essa parceria com a instituição de saúde pode
trazer. Se positivo ou negativo”, concluiu.
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