O Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) divulgam nesta terça-feira (20/08) os resultados do 6º ciclo
de monitoramento sobre o cumprimento das regras de atendimento
pelas operadoras de planos de saúde. Desde o começo do programa de
monitoramento, em 2012, já foi suspensa a comercialização de 618
planos de 73 operadoras.
Esta é a primeira apresentação de resultados após a ampliação do
escopo do programa, no início deste ano. Agora, além do
descumprimento dos prazos estipulados pela ANS para marcação de
consultas, exames e cirurgias, são considerados também os demais
itens relacionados à negativa de cobertura, como: o rol de
procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o
reembolso e o mecanismo de autorização para os procedimentos.
De março a junho de 2013, foram recebidas 17.417 reclamações
sobre a garantia de atendimento. Devido aos problemas apontados
pelos consumidores e averiguados pela ANS, 212 planos de 21
operadoras tiveram a comercialização suspensa neste novo ciclo.
Essa é uma medida que protege 4,7 milhões de consumidores,
beneficiários desses planos – o equivalente a 9,7% do total de
beneficiários de planos de assistência médica no país.
“O plano de saúde que não atende a pessoa no prazo correto, essa
pessoa tem que fazer a queixa à ANS, e esse é um ponto para a
suspensão do direito de venda. O outro motivo é a negativa da
cobertura, ou seja, um plano que está negando uma cirurgia, negando
um exame, negando um atendimento, sem ter a justificativa para isso
também conta para suspensão do direito de venda. Não pode
incorporar mais pessoas, não pode ter mais rentabilidade, com novos
usuários enquanto não atender bem a população que já está ligada
aquele plano”, afirmou o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.
Este resultado é referente ao período entre 19 de março e 18 de
junho de 2013. Das 553 operadoras com pelo menos uma reclamação
sobre o não cumprimento dos prazos máximos para atendimento ou de
outro tipo de negativa de cobertura registradas nesses três meses,
523 são operadoras médico-hospitalares e 30 estão voltadas à
assistência exclusivamente odontológicas.
“É muito importante que o beneficiário que tem alguma queixa,
alguma demanda que não foi atendida pela sua operadora, procure a
ANS. Nós reforçamos que é muito importante que primeiro procure a
operadora e peça um protocolo relacionado àquela demanda. Se a
operadora não atender no tempo oportuno, no tempo que está
estabelecido pelas normas ou negar atendimento, negar alguma
informação que seja importante, a orientação é procurar a ANS ”,
explicou o diretor-presidente da ANS, André Longo.Devido à
ampliação do escopo do programa, não houve suspensão de planos no
5º período de monitoramento, anunciado em abril deste ano. De
acordo com as regras do monitoramento, é necessário avaliar dois
períodos de acompanhamento com os mesmos critérios para que haja a
suspensão.
A avaliação das operadoras em relação às garantias de
atendimento previstas na Resolução Normativa nº 259 é realizada a
cada três meses de acordo com dois critérios: comparando-as entre
si, dentro do mesmo segmento e porte, e a avaliação evolutiva de
seus próprios resultados. No Brasil, mais de 48,6 milhões de
pessoas têm planos de saúde com cobertura de assistência médica e
outros 18,6 milhões exclusivamente odontológicos.
DESDOBRAMENTOS DO RELATÓRIO ANTERIOR – Dezessete operadoras
permaneciam com planos suspensos na ocasião da divulgação do quinto
ciclo e, entre estas, 10 foram encaminhadas para saída do mercado
(sendo quatro em liquidação extrajudicial e seis em portabilidade).
Quatro estão no rito da Direção Técnica – um agente designado pela
ANS acompanha a situação assistencial in loco, junto à operadora –
e três estão em fase de implementação de Plano de Recuperação.
REATIVAÇÃO DE PLANOS – Ao todo, 125 planos de 6 operadoras estão
sendo reativados. Destes, 52 planos são da Unimed Paulistana –
Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que está saindo da lista
de operadoras com planos suspensos. Os 73 demais planos reativados
são de operadoras que estão apresentando melhora em seus
resultados, mas ainda possuem alguns produtos suspensos.Desses 73
planos, 66 não tiveram nenhuma reclamação nos últimos seis meses e
7 não tiveram reclamações nos últimos três meses. As operadoras com
reativação parcial de planos são: Green Line (55), Excelsior (6),
Saúde Medicol (5), Unimed das Estâncias Paulistas (5), Universal
Saúde (2).
MONITORAMENTO - O Ministério da Saúde, por meio da ANS, tem
adotado uma série de medidas para tornar mais rígido o
monitoramento das operadoras de planos de saúde com objetivo de
melhorar o atendimento do cidadão aos serviços contratados.
Desde 2011, a Agência apresentou seis relatórios de monitoramento,
que resultaram em quatro medidas de suspensão da comercialização de
planos de saúde. No total, 618 planos de 73 operadoras tiveram sua
comercialização suspensa temporariamente.
MAIS MEDIDAS – As operadoras de planos de saúde que não cumprem
os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS estão
sujeitas a multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil. Em casos de
reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como a
suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus
planos de saúde e a decretação do regime especial de direção
técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus
dirigentes.
Outra medida importante é que, desde maio deste ano, as operadoras
de planos de saúde são obrigadas a justificar, por escrito, em até
48h, o motivo de ter negado autorização para algum procedimento
médico, sempre que o usuário solicitar. Cada vez que deixarem de
informar a cláusula do contrato ou dispositivo legal que explique a
negativa serão penalizadas em R$ 30 mil. A negativa de cobertura é
a principal reclamação de usuário – respondeu por 75,7% das 75.916
reclamações recebidas pela ANS em 2012.
A ANS alerta para que o consumidor denuncie a operadora caso não
consiga agendar o atendimento com os profissionais ou
estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano, dentro do prazo
máximo previsto ou tenha negadas as coberturas previstas em
contrato.Para isso, o cliente conta com os seguintes canais de
atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento
no sítio eletrônico da Agência (www.ans.gov.br) e os 12 Núcleos da
ANS nas principais capitais brasileiras.