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Operadora de Saúde é condenada a autorizar internação urgente e pagar danos morais à segurada

Fonte: CQCS Data: 18 julho 2022 Nenhum comentário

A juíza da 1ª Vara Cível de Águas Claras determinou que a Prevent Senior Private Operadora de Saúde autorizasse a internação hospitalar de segurada que teve o pedido negado pelo convênio, sob alegação de que a paciente estaria em período de carência. Diante da negativa, a magistrada condenou a ré ao pagamento de R$ 3 mil em danos morais. As informações são do Tribunal de Justiça do Distrito Federal.

A autora contou que é beneficiária da seguradora desde novembro de 2021 e necessitou de atendimento de urgência, no Hospital Brasília, unidade de Águas Claras, em março deste ano, após fortes dores abdominais. No local, recebeu diagnóstico de pancreatite aguda biliar e necessidade de internação para tratamento. Além disso, o relatório enviado ao plano de saúde destacava que a autora corria eminente risco de vida, caso o procedimento não fosse iniciado com urgência.

De acordo com a magistrada, “Evidenciado risco e a recomendação de procedimento emergente, não prevalece o prazo de carência estipulado no contrato de plano de saúde para, assim, legitimar a recusa de cobertura do atendimento”, esclareceu. A juíza ainda reforçou que esse é um entendimento do enunciado 597 do STJ, que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.

Além disso, foi pontuado que a negativa de atendimento ocorreu sob a alegação de que a autora teria omitido dados no preenchimento de declaração de saúde, no ato da contratação do plano. Levando-se em conta que a segurada não foi submetida a exame médico prévio realizado pela seguradora, a ré não pode negar cobertura com base na falta de informação acerca de doença preexistente.

Por fim, concluiu-se que a recusa da cobertura é ilícita, sobretudo porque a seguradora não comprovou má-fé da autora na declaração pré-contratual. Assim, a Prevent Senior deverá arcar com o custo integral do tratamento, exames e fornecer os materiais e medicamentos necessários. Além disso, restou constatado que a recusa em autorizar a internação indicada como urgente, conforme recomendação médica, configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar reparação por dano moral decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pelo quadro da paciente.

 

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