São Paulo – A partir do segundo
semestre, as operadoras de planos
de saúdepoderão cobrar dos segurados franquia de valor
equivalente ao da mensalidade, em mecanismo similar ao praticado no
mercado de seguros de veículos.
As mudanças estão em nova norma da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com previsão de
publicação até junho. Entidades de defesa do consumidor alegam que
as mudanças podem prejudicar os consumidores.
A ideia é regulamentar nos contratos
de convênios médicos a adoção de franquia e coparticipação (quando
o cliente arca com uma parte dos custos do procedimento toda vez
que usa o plano de saúde).
Ambas as modalidades já estavam
previstas em resolução do setor de 1998, mas não tinham normas bem
definidas. A coparticipação já vem sendo praticada, mas os atuais
critérios de cobrança dependem de negociação entre operadora e
cliente. Já a franquia, por falta de regras específicas, não é
adotada na prática.
A partir da publicação da nova norma,
em fase final de análise pelo departamento jurídico da agência, as
operadoras poderão vender planos com franquia e coparticipação, mas
a parte a ser paga pelo cliente no somatório do ano terá como teto
o mesmo valor que ele pagou nos 12 meses.
Ou seja, se o valor total pago no ano
for de R$ 6 mil (mensalidade de R$ 500), este será o limite para os
gastos extras do cliente com franquia e coparticipação.
“Existem procedimentos que custam
milhares de reais. Por isso, incluímos na norma um limite a ser
pago vinculado ao valor da mensalidade, para que o usuário saiba o
máximo que pagará por mês”, explica Rodrigo Rodrigues de Aguiar,
diretor de desenvolvimento setorial da ANS.
Os valores extras não seriam cobrados
todos de uma vez no ano – seriam diluídos mensalmente, com teto
restrito ao valor da mensalidade.
Para as operadoras e a ANS, esses
mecanismos são importantes para conter os custos excessivos e
evitar a realização de procedimentos desnecessários por parte dos
beneficiários. Isso implicaria, para o cliente, um valor de
mensalidade mais baixo. “Esses mecanismos não serão obrigatórios,
mas os planos que contarem com coparticipação ou franquia terão
mensalidade mais barata do que os demais”, diz Aguiar.
De acordo com Marcos Novais,
economista-chefe da Associação Brasileira de Planos de Saúde
(Abramge), estudos em países que já adotam essas modalidades de
contrato mostram que a mensalidade do plano pode ficar cerca de 30%
mais barata quando se prevê a “divisão de custos” com o
cliente.
“A ideia é evitar situações em que o
paciente vai a um médico, faz exames, decide ir a outro médico para
uma segunda opinião e repete todos os exames”, diz.
Diretor executivo da Federação
Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin concorda.
“Os fatores moderadores, como a franquia e a coparticipação, não
são para inibir o uso do plano, são para moderar”, declara.
Embora defendam a norma, as duas
entidades que representam as companhias de seguros queriam ainda
mais liberdade na definição dos critérios para cobranças
extras.
Elas criticaram a definição do teto
por parte da ANS. “Se cria muitas regras complicadas, fica difícil
de operacionalizar”, afirma Novais. Para Cechin, a própria
competição de mercado daria conta de evitar valores abusivos. “Se a
ANS definir um fator moderador muito baixo, não vai adiantar para
barrar o desperdício”, diz.
Na visão de entidades de defesa do
consumidor, no entanto, a coparticipação e a franquia trazem, na
maioria das vezes, prejuízo aos consumidores, principalmente aos
que usam os serviços de planos de saúde com mais frequência, como
idosos e pacientes com doenças crônicas ou graves.
“Essas opções acabam sendo vantajosas
para quem não usa muito o convênio médico”, diz Mario Scheffer,
membro do conselho diretor do Instituto Brasileiro de Defesa do
Consumidor (Idec) e professor da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP).
Isenção
Para o diretor da ANS, o consumidor
estará protegido pelo teto estipulado pela agência e também pela
isenção de alguns procedimentos que não terão cobrança extra, como
consultas com médico generalista, exames preventivos e tratamentos
para doenças crônicas, como hemodiálise.