A Pesquisa Datafolha divulgada no começo do mês de outubro revela que 84% das pessoas que utilizaram os serviços dos planos de saúde no estado de São Paulo nos últimos dois anos relatam ter enfrentado algum tipo de problema. Um dos principais é a superlotação dos prontos-socorros, com 73% das queixas, e a demora no atendimento.

“O problema é o nosso modelo ‘hospitalocêntrico’, onde o tratamento acontece todo por meio de hospitais. O paciente fica perdido e recorre para o pronto-socorro. A cada ida, ele encontra um médico diferente, que não conhece o seu histórico e isso gera um ciclo vicioso. A fila não aconteceria se tivéssemos um modelo mais estruturado, onde o paciente sabe quem procurar”, explica o médico Gustavo Cruz Quintão, diretor de Benefícios Corporativos da MDS Insure Brasil.

Medicina de Família

Um dos modelos que alguns planos de saúde já estão adotando no Brasil são os médicos de família. Eles separam um profissional especializado, que fica responsável por não só atender uma família quando ela precisa, mas também faz uma prevenção ativa, convidando para os exames periódicos.

Este médico faria um acompanhamento de perto dessas pessoas, sabendo o histórico e indicando a um especialista, como um oftalmologista, cardiologista ou fisioterapeuta, quando necessário. O modelo beneficia os consumidores e garante atendimento mais humanizado, mas também traz vantagens para as operadoras, já que leva ao uso racional de recursos. Pacientes com acompanhamento contínuo de um mesmo médico tendem a ter problemas de saúde resolvidos com mais agilidade e de forma menos onerosa.

Pagamento

No Brasil, o sistema de pagamento nas redes é o fee-for-service. Os prestadores de serviço, clínicas e hospitais ganham por serviço prestado, ou seja, quanto mais procedimentos  realizarem, mais recebem. Já para as operadoras de planos de saúde, a lógica é contrária. Segundo dados das operadoras e seguradoras de saúde, 30% dos procedimentos realizados nos hospitais não são realmente necessários.

Dados da pesquisa, que apontam que 68% dos entrevistados têm a impressão de que os planos dificultam a realização de exames de maior custo e 58% têm a percepção de que os planos pagam aos médicos um valor muito baixo pelas consultas e procedimentos realizados.

Para que isso seja melhorado, Quintão aponta um movimento que já ocorre nos Estados Unidos e adotado por operadoras da América do Norte, em toda a Europa Ocidental, da África (África do Sul), da Ásia e Oceania, mas ainda é tímido no Brasil: o Diagnosis Related Groups (DRG).

Ele agrupa as doenças e procedimentos por similaridade e permite a comparação da performance das equipes. Dessa forma, tanto a operadora quanto o hospital podem estruturar um modelo de remuneração em que ambos compartilhem o risco.

“O problema aqui, porque nenhum sistema é perfeito, é que como o hospital ganha a remuneração mesmo se não fizer o procedimento, ele pode não fazê-lo para aumentar sua rentabilidade. A grande mudança então é colocar operadoras e prestadores na mesma direção, sem prejudicar o usuário”, afirma Quintão.