Segundo estudo inédito do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e da PwC Brasil, a cada R$ 100 pagos pelos planos de saúde em atendimento, R$ 15 correspondem a fraude. Em 2016, as despesas assistenciais das operadoras totalizaram R$ 137,1 bilhões, o valor estimado com fraudes foi de R$ 20 bilhões.

O montante inclui fraudes praticadas pelos usuários dos planos de saúde, como empréstimo de carteirinha e reembolso indevido, mas, principalmente, atos dentro dos hospitais e consultórios, como fatura superestimada, pacientes fantasmas e procedimentos desnecessários.

De acordo com a PwC Brasil, o valor entre as fraudes se divide em R$ 11 bilhões em contas hospitalares e R$ 9 bilhões em exames. O IESS estima que por conta dos delitos, os custos dos procedimentos médicos acabam custando um terço a mais do que deveriam.

“As fraudes oneram toda a cadeia, porque precisa de mais gente para fiscalizar, cria mais burocracia, etc. No final do dia, tem uma conta a se pagar e pode cair para quem paga o plano de saúde, principalmente aqueles com coparticipação”, explica o sócio da PwC, José Figueira.