Mecanismos de regulação do tipo financeiros, franquia e coparticipação são utilizados nos contratos de planos de assistência à saúde com o objetivo de moderar a utilização, sobretudo em situações de anomalias e uso irracional do sistema, funcionando como fatores restritivos contra o chamado “risco moral” no controle de acesso aos serviços de saúde.

 

Enquanto a franquia caracteriza-se pelo pagamento de um valor até o qual a operadora não tem responsabilidade financeira (seja no caso de reembolso, seja pelo pagamento direto ao prestador), a coparticipação diz respeito ao pagamento feito por parte do beneficiário para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao valor total do procedimento.

 

A coparticipação, bem mais difundida no Brasil atualmente, também aparece, em alguns contratos, com o nome de “copagamento” ou “co-pay”, que significam a mesma coisa, não sendo admitida, na nossa regulamentação, esta participação financeira por parte do usuário em forma de percentual como, por exemplo, a “co-insurance” própria do modelo americano.

O principal efeito da coparticipação, como fator moderador, é uma redução no custo assistencial da operadora, determinada pelo maior ou menor valor de sua cobrança. Porém, é de se esperar também que os valores arrecadados a este título façam parte da composição das receitas auferidas. O resultado obtido por ela, que não depende só da severidade de seu valor, é inversamente proporcional ao prazo de pagamento por parte do beneficiário. Logo, quanto mais longo for o prazo do copagamento, menor será o efeito moderador de sua aplicação.

 

A coparticipação normalmente ocorre no chamado baixo risco, que é no segmento ambulatorial onde se observa uma frequência de utilização muito elevada. Porém, quando aplicada em internações (que apresenta menor frequência e maior severidade), fixa-se apenas um valor único por evento. Coparticipações que restringem de maneira muito severa o uso por parte dos beneficiários são proibidas.

Quando aplicada em consultas no pronto-socorro, ajuda a reduzir gastos com internação, posto que diminuem a quantidade de atendimentos de urgência e emergência desnecessários. Esses atendimentos “urgenciados” propositalmente em razão de uma aparente dificuldade de se obter atendimento ambulatorial eletivo acabam por gerar uma quantidade muito maior de consultas de pronto atendimento do que seria esperado para uma determinada carteira, forçando, com isso, uma maior conversão absoluta de pacientes para leitos de internação.

 

Não obstante as diversas características positivas dos mecanismos de regulação financeiros quando aplicados de maneira adequada, a franquia e a coparticipação não solucionam problemas de ineficiência na aceitação de novos riscos; de precificação incompatível com o perfil etário, segmentação assistencial e abrangência de atendimento; de riscos catastróficos; de recuperação de perdas em razão de utilização inadequada do plano de saúde; nem de fraudes.

 

Embora produtos que contenham coparticipação em sua estrutura sejam, em geral, de 10% a 20%  mais baratos, isto não significa obrigatoriamente que o custo será reduzido em vista deste patamar. Apenas espera-se que os agravamentos das situações de risco por conta do mau uso do plano de saúde sejam de certa forma moderados. 

 

Sendo assim, a aplicação do recurso moderador da utilização sob a forma de franquia ou coparticipação, deve ser visto com muita cautela e de forma criteriosa, evitando-se, com isso, a geração de uma falsa expectativa de solução definitiva para o chamado risco moral, o que levaria a uma precificação inadequada subestimando-se o verdadeiro volume de recursos a ser devolvido à população assistida com a cobertura de serviços especializados de saúde.