BRASÍLIA - O Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil (CFOAB) entrou com ação no Supremo Tribunal Federal (STF) contra a norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que prevê que operadoras de planos de saúde poderão cobrar de clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado. A  norma foi publicada no Diário Oficial da União em 28 de junho.

A resolução define regras para duas modalidades de convênios médicos: a coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de veículos). De acordo com a OAB, a ANS invadiu as competências do Poder Executivo e do Poder Legislativo ao regulamentar a matéria.

"A referida Resolução institui severa restrição a um direito constitucionalmente assegurado (o direito à saúde) por ato reservado à lei em sentido estrito, não a simples regulamento expedido por agência reguladora", afirma a petição. A OAB chame de abusivo o percentual de 40% que os beneficiários dos planos de assistência à saúde poderão pagar.

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Antes da resolução não havia a definição de um porcentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% - na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.

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O texto da nova resolução, prevê, porém, que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano.  Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva.

A franquia é o valor estabelecido no contrato de plano, até o qual a operadora de plano privado de assistência à saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

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A OAB critica o modelo de franquia e assinala que a escolha de um procedimento, de acordo com a franquia contratada, "pode significar limitação do atendimento e retardo do diagnóstico, resultando dessas escolhas ‘trágicas’ que consumidores vão procurar o sistema já doentes e com diagnósticos incompletos, anulando, portanto, quaisquer medidas preventivas". 

A ação foi protocolada no STF nesta sexta-feira, 13, e tem como relator o ministro Celso de Mello. O processo, no entanto, está no gabinete da presidente Cármen Lúcia, que fica responsável por despachar sobre questões que chegam à Corte durante o recesso.

Previsibilidade

Para a agência, as regras trazem “maior previsibilidade” aos consumidores, que, ao contratar um plano com coparticipação e franquia a partir de agora, saberão qual é o valor máximo que pagarão ao final do mês e ano. 

“Os avanços dessa norma são garantir que o consumidor não seja surpreendido com um custo muito alto e definir procedimentos isentos da cobrança de coparticipação e franquia”, afirmou Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS, no fim de junho ao comentar o assunto.

Presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Reinaldo Scheibe havia dito na data de publicação da norma que o mercado de planos com coparticipação e franquia deve se expandir e, como esses produtos são mais baratos, mais pessoas terão acesso ao convênio médico. “As empresas terão condições de colocar mais pessoas nos planos, por exemplo”, opinou.

Entenda: Regras tiveram mudanças

Na semana passada, a ANS editou uma resolução que define regras para duas modalidades de convênios: a coparticipação e a franquia. 

1. No que consistem a coparticipação e a franquia?

Na coparticipação, além da mensalidade, o cliente paga uma parte do custo de cada procedimento. Em planos com franquia, o beneficiário paga a mensalidade e todas as despesas assistenciais até atingir o valor fixado para o ano ou para cada procedimento. Atingido esse limite, a operadora arca com as despesas assistenciais integralmente. Nos dois casos, o gasto anual com esses pagamentos extras não pode ultrapassar o valor de 12 meses de mensalidade.

2. Esses planos são novos?

Não. Planos com coparticipação e franquia já existem e são amplamente usados pelo mercado. Mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hospitalares (ou seja, 24,7 milhões de beneficiários) têm contrato com um desses mecanismos.

3. Por que a ANS editou as mudanças?

As regras que gerem esses mecanismos eram consideradas genéricas e não previam claramente condições, critérios e limites. 

4. O que muda nos planos de coparticipação?

O beneficiário poderá arcar com até 40% do valor de cada atendimento. Esse valor, porém, não poderá ultrapassar o máximo previsto por ano pela agência. A ANS orientava as operadoras a não praticar valores superiores a 30%.

5. E quanto à franquia?

Há duas incidências. Na dedutível acumulada, a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido no ano o valor previsto no contrato como franquia. Já na limitada por acesso será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.

6. Há procedimentos isentos dessas cobranças?

Sim. A nova norma prevê, diferentemente de hoje, que não pode haver incidência de coparticipação e franquia sobre mais de 250 procedimentos, entre consultas, exames preventivos, de pré-natal e neonatal e terapias de algumas doenças crônicas, além de radio e quimioterapia.

7. As mudanças valem para os planos já existentes?

Não. Elas entram em vigor em 180 dias.