Levantamento da ANS mostra que a tendência é tirar a doença como foco do negócio. Amil está entre as pioneiras deste processo

Foco na prevenção e não mais na doença tem sido a diretriz para empresas do setor de saúde, inclusive para operadoras de planos, que investem cada vez mais nessa tendência como mostra levantamento da ANS. O País tem hoje 993 operadoras de planos de saúde em atividade e 1.083 programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças. Houve um pico de crescimento dessas iniciativas em um único ano: até 2011 eram 127 programas e 198 mil beneficiários atingidos e, em 2012, o número chegou a 760 programas e 1,2 milhões de beneficiários.

Por que tamanho interesse na prevenção?

Segundo Luciana Silveira, especialista na área de prevenção de doenças e autora do livro “Prevenção de Doenças e Promoção da Saúde – Diferenciais Estratégicos na Conjuntura do Mercado de Saúde Suplementar”, foi fundamental o trabalho conjunto da ANS e das operadoras de planos de saúde pioneiras em ações de prevenção, caso da Amil, que desde 2001 apostou na prevenção com ações como o Programa Amil de Qualidade de Vida (PAQV) e o sistema de Gestão de Pacientes de Alto Risco (GPAR).

Os resultados já começaram a aparecer nas primeiras iniciativas dos programas de prevenção em diversas operadoras: melhor atendimento aos beneficiários, oportunidade de fidelização desses clientes – que enxergaram nos programas um diferencial oferecido pelas operadoras – redução de custos assistenciais e indiretos das doenças, do absenteísmo e ganho em produtividade.

De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as iniciativas de promoção de saúde nas empresas costumam ser eficazes, desde que contemplem não só a informação ao público-alvo, mas que contenham mecanismos de incentivo, de motivação, com formas de potencializar a mudança de comportamento e, ainda mais importante: que tenham metas realistas.

Nos Estados Unidos, os resultados positivos obtidos com essas iniciativas foram comprovados por pela RAND Corporation, patrocinada pelo governo norte-americano. A RAND Corporation é instituição sem fins lucrativos que realiza pesquisas para contribuir com a tomada de decisões e a prática de políticas públicas e privadas.

Tanto no exterior quanto no Brasil, programas preventivos com foco em doenças cardiovasculares e diabetes lideram o ranking das iniciativas. As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), compostas por doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e problemas respiratórias crônicos, representam cerca de 58 % das mortes e 45% de doenças no mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).

Dentre os diferentes tipos de ações implementadas pelas operadoras estão desde o combate aos maus hábitos alimentares, ao tabagismo e ao sedentarismo, como para prevenção de dores crônicas, problemas respiratórios e de coluna.

Entenda os programas da Amil

Programa Amil de Qualidade de Vida (PAQV): voltado a clientes corporativos, que promove a identificação e a prevenção de doenças cardiovasculares, diabetes e determinados tipos de câncer. Alguns fatores de risco associados também são mapeados, tais como obesidade, tabagismo e colesterol elevado. Com a marca de mais de 270 mil participantes, o programa identificou altos índices de sedentarismo (64%) nas empresas, além de 16,6% de hipertensos, 12,7% de fumantes, 11,2% de obesos, 5,3% de dislipidêmicos e 1,6% de diabéticos.

O PAQV é gerenciado por uma equipe de médicos e auxiliares treinados que acompanham todas as fases do programa. Os funcionários das empresas-clientes que aderem ao programa participam de um sistema de análise de risco, no qual respondem a um questionário via web, que coleta informações sobre os principais riscos de saúde, incluindo informações sobre a pressão arterial, a glicose e o colesterol. O objetivo é auxiliar na prevenção das principais doenças metabólicas, cardiovasculares e oncológicas, além de identificar fatores que podem comprometer a qualidade de vida.

O conjunto de informações resultante dessa análise define o espectro de risco dos participantes. A partir daí, os funcionários são divididos em grupos de baixo, médio ou alto risco, quando há a necessidade de acompanhamento e orientação médica. Os indivíduos com algum risco de doença são abordados por telefone pela equipe da gestão de Saúde-Amil para agendamento de consulta médica. Todos passam também a ser monitorados pelo GPAR (programa de monitoramento de pacientes de alto risco).

Além de avaliar o risco cardiovascular dos funcionários, o PAQV passa a acompanhar, sistematicamente, os pacientes de médio e alto risco. Mesmo aqueles que não precisam de tratamento continuam sob orientação, em atividades que incentivam a mudança de hábito e um estilo de vida mais saudável.

Gestão de Pacientes de Alto Risco (GPAR): com a proposta de melhorar a qualidade de vida de pacientes de alto risco, a Amil implementou o sistema em outubro de 2008.

Na prática, essa ferramenta viabiliza a identificação de casos propensos ao desenvolvimento de determinadas doenças, possibilitando o gerenciamento, o acompanhamento ou até a antecipação do tratamento, prevenindo complicações e o avanço de enfermidades. Após quatro anos da adoção, o programa possui mais de 290 mil participantes e o número de consultas, exames e internações de quem aderiu já é quatro vezes menor se comparado ao de pacientes com as mesmas características clínicas que não participam do grupo.

Outro resultado satisfatório é a indicação de tratamentos menos invasivos e duradouros. Em um dos grupos, relacionado a casos osteomusculares, mais de 15 mil pessoas estão sendo acompanhadas. O programa que deu origem ao GPAR, nomeado Bem Viver – hoje um Programa cadastrado na ANS, dentro da empresa – possui quase 1.500 beneficiários adeptos. Voltado para tratar idosos com doenças comuns a essa faixa etária e com baixa capacidade funcional, o monitoramento dos casos resultou em uma queda no índice de reinternação em relação à taxa observada entre os demais beneficiários. Enquanto no grupo monitorado a taxa de reinternação é de 11%, nos demais grupos o percentual é de 20%.

O sistema funciona por meio do levantamento de determinadas situações médicas no banco de dados da operadora, de acordo com estudos e protocolos nacionais e internacionais, ou quando um profissional de saúde identifica um paciente com propensão ao desenvolvimento ou a presença de alguma doença e insere os dados desse beneficiário no sistema. Na sequência, o beneficiário recebe contato de um profissional da Gestão de Saúde, que verifica se ele aceitaria participar do programa.

Hoje, o sistema é composto por nove fluxos de acompanhamento clínico, voltados para gestantes, pacientes com mais de 60 anos, grupos propensos a desenvolver doenças cardiovasculares e osteomusculares, pacientes com algumas doenças oncológicas, como o câncer de mama, pacientes diabéticos, pacientes com doenças de alta complexidade, pacientes com necessidade de atendimento personalizado, que necessitam de acompanhamento. A Amil informa que todos os fluxos seguem protocolos de avaliação e de tratamento criados pelos órgãos reguladores do setor de saúde suplementar, como os Conselhos Federal e Regional de Medicina, as universidades, as sociedades e associações de medicina, o Estudo de Framingham, o American Diabetes Associations (ADA) e o National Committee for Quality Assurance (NCQA), entre outros.

O GPAR é dividido por Núcleos de Gestão (nacionais e regionais). Nesses núcleos, trabalham médicos, enfermeiros e profissionais de saúde que acompanham diariamente o agendamento e a realização de consultas e procedimentos médicos realizados pelos clientes e informados pela ferramenta. Dessa forma, os profissionais conseguem saber se o paciente realizou todos os exames indicados, na quantidade correta, se a periodicidade está dentro dos protocolos, se foi à consulta e se visitou outros médicos, entre outros eventos.