Os planos de saúde respondem, atualmente, pelo atendimento de quase 47,5 milhões de usuários, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Regido pela Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998), com previsão constitucional e fiscalizados pela ANS, esse mercado também tem sofrido o impacto do aumento das demandas judiciais, sendo um dos principais assuntos discutidos em primeira instância (34%), de acordo com a pesquisa “Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das demandas, causas e propostas de solução”, publicada em março de 2019 pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Muitos dos casos levados ao Judiciário são referentes à negativa de procedimentos ou fornecimento de medicamentos. Mas, antes de acionar a Justiça, é importante conhecer as características de cada plano de saúde, sua modalidade e o que está previsto nos contratos que garantem o direito ao consumidor.

As operadoras são classificadas de acordo com a modalidade de atuação. A medicina de grupo comercializa planos de saúde para pessoa física ou jurídica e oferece estrutura própria e/ou contratada (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas). Já as seguradoras não possuem redes próprias de prestadores, mas dispõem de uma rede referenciada que pode ou não ser utilizada pelo beneficiário. Caso o serviço esteja fora dessa rede, é possível solicitar reembolso por consultas e exames. Por fim, há as cooperativas médicas, que podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas, formam uma rede de serviços própria ou podem ainda contratar terceiros, como as Unimeds.

Outra modalidade é a autogestão é criada por empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais ou assemelhados, com o objetivo de prestar assistência à saúde exclusivamente a seus empregados e ex-empregados e são impedidas de ofertar planos para o público em geral. Por fim, há as entidades de natureza filantrópica, que são planos criados por entidades hospitalares sem fins lucrativos, como as santas casas.

Os planos de saúde são divididos ainda entre individuais/familiares, coletivos por adesão ou coletivos empresariais e podem oferecer cobertura assistencial ambulatorial (mais simples) ou hospitalar (que permite internações). Todas as operadoras devem ofertar cobertura mínima obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é atualizado a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os planos de saúde contratados antes da Lei n. 9.656/1998 e que não foram adaptados à norma têm regras próprias de reajuste e cobertura, previstos nos contratos.

Os planos individuais/familiares podem ser contratados por qualquer pessoa. A ANS também é a responsável por definir o percentual de reajuste desses planos, mas, por causa das regras de mercado, não pode interferir no aumento praticado pelos planos coletivos, que devem ter em seus contratos uma cláusula com esta previsão.

Já os planos coletivos são fruto de uma relação entre duas empresas, com definições acordadas em contrato. Os percentuais de reajuste e as coberturas que vão além do previsto no rol mínimo também são parte da negociação entre a operadora de plano de saúde e a empresa. Desde 2018, a ANS ampliou as regras para contratação de planos coletivos por empresário individual, com regras diferenciadas. Vale ressaltar que os beneficiários de planos empresariais que contribuíram para o custeio podem manter o benefício em caso de aposentadoria ou demissão sem justa causa. Segundo entendimento do STJ também o plano coletivo só pode rescindir o contrato unilateralmente se tiver motivação “concreta e idônea”.

As operadoras e seus produtos são submetidos às normas criadas pela ANS, que vão desde a definição do provisionamento de capital das empresas até o prazo de atendimento para consultas, por exemplo. Em todos os casos, a  Agência também atua com mediação de conflitos, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta que soluciona problemas entre beneficiários e operadoras de planos de saúde e que, em 2018, chegou a 91% de resolução.

Por fim, conhecendo os planos de saúde e seus direitos, o consumidor pode ainda, antes de judicializar a questão, tentar resolver o problema por meios alternativos, quais sejam: conciliação ou mediação extrajudicial no Procon e nos cartórios de todo o Brasil.